DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICAZIONE
( art. 46 D.P.R. dicembre 2000 n. 445 )

…l… sottoscritt………………………………………………….nat….a…………………………
……………………………………………….il…………………… 

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:

⁪ la propria data ed il proprio luogo di nascita sono quelli riferiti in precedenza
⁪ di essere residente a………………………………in via…………………………………………...
………………n……………
⁪ di essere cittadin….italian….
⁪ di avere il godimento dei diritti civili
⁪ di avere il godimento dei diritti politici
⁪ di avere il seguente stato civile :
⁪ celibe/nubile
⁪ coniugat….
⁪ vedov…
⁪ stato libero
⁪ la propria famiglia è composta nel modo seguente ( rapporto di parentela o affinità specificato accanto al nome ) :
1. ………………………………………….. intestatario scheda
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………..
8. …………………………………………………………………..
⁪  ….l…. propri… figli… ………………………………è nat….. a…………………………………
     il…………………………..
⁪ …l…propri… coniuge/ascendente /discendente …………………………………………………...
è decedut…a……………………………………………………..il…………………………………...
⁪ di essere iscritt… all’albo de………………………………………………………………………..
dell……………………………………………….. di…………………………. al n…………………
⁪ di appartenere al seguente ordine professionale…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito nel periodo di seguito
specificato /di aver sostenuto i seguenti esami con l’esisto di seguito specificato:…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di essere in possesso della seguente qualifica professionale / del seguente titolo di specializzazione / della seguente abilitazione / del seguente titolo di formazione o di aggiornamento professionale /della seguente qualifica tecnica :……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ la propria situazione reddituale o economica è la seguente: ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di aver assolto i seguenti obblighi contributivi per l’ammontare specificato di seguito :…………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ …l… propri… …………………………..è quell…seguente:……………………………………...
( codice fiscale, partita IVA o altro dato anagrafe tributaria )
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di essere …………………………………………………………………………………………….
(disoccupato, studente, casalinga )
⁪ di essere pensionato ed appartenere alla seguente categoria:……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
⁪ di essere………………………… di………………………………………………………………..
( legale rappresentante, tutore, curatore o simile)
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di essere iscritto a…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
⁪ di essere nella seguente posizione riguardo all’adempimento degli obblighi militari:……………..
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 
⁪ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
⁪ di essere a carico di…………………………………………………………………………………
⁪ di essere a conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile :………………….
………………………………………………………………………………………………….……...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

La presente dichiarazione è resa dal… sottoscritt… per essere prodotta in sostituzione
della relativa certificazione nei casi previsti dalla legge .

………………………………, lì…………………………
In fede

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