AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA
(Art. 46 ) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a		
nato/a in		il		
residente in		Via		n.		
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000	

D I C H I A R A

che la propria famiglia residente in				
	(comune)	(provincia)	
via/piazza		è così composta:	
	(indirizzo e numero civico)		
1)	il/la dichiarante		
2)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	
3)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	
4)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	
5)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	
6)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	
7)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	
8)		
(cognome)		(nome)			(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.) 	

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

	
data			

	__________________________________
								        Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

1)	La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.